C’è una crisi globale dovuta a gravi carenze caratterizzata soprattutto da cattiva distribuzione dei professionisti della salute che è inoltre aggravata da tre grandi transizioni globali: cambiamenti demografici, epidemiologici, turni e ridistribuzione del carico di disabilità. Ognuna di queste transizioni esercita una potente forza di cambiamento nei sistemi sanitari, nei ruoli dei professionisti della salute, e nella progettazione di formazione professionale sanitaria. Ogni paese dovrà rispondere a queste pressioni globali per il cambiamento dei prossimi anni.
Disponibilità di operatori sanitari nel 2011
Ci sono molte altre ragioni importanti a livello globale circa la formazione e il ruolo degli operatori sanitari.
La base delle conoscenze nelle professioni sanitarie è di portata globale, è cioè sempre più accessibile a tutti. Ma non vi è in aumento il trasferimento transnazionale di tecnologie, competenze e servizi. Gli operatori sanitari stanno migrando in quello che oggi è effettivamente un mercato globale per il loro talento, mentre i pazienti sono in viaggio solo per il trattamento. Un quarto dei medici negli Stati Uniti proviene dall’estero, ed il mercato del “turismo medico” per i viaggi in paesi come la Thailandia e Singapore sta crescendo a un tasso del 20% annuo. Tutte le persone di tutto il mondo sono minacciate da rischi quali le infezioni epidemiche globali (pandemie) e come il cambiamento climatico globale. Gli operatori sanitari sono globalmente interconnessi ed interdipendenti di fronte a sfide comuni. Se esiste una diversità globale questa caratterizza il modo in cui gli operatori sanitari sono definiti, istruiti e distribuiti. Il modello statunitense con 4 anni di college, seguiti da quattro anni di scuola universitaria di medicina, è alquanto insolito. Nel Regno Unito si richiede 5 o 6 anni di istruzione universitaria post-liceo; mentre la Cina si sta muovendo per consolidare la sua formazione di medici su due livelli di 5 o 8 anni di formazione universitaria post-liceo. La formazione infermieristica è più varia, con programmi che vanno dalla formazione di alta scuola professionale a corsi universitari di vero e proprio dottorato.
Ci sono anche grandi differenze, tra paesi e regioni, sul numero di operatori sanitari e il loro mix di abilità.
Distribuzione personale infermieristico nel mondo
Ci sono 9,2 milioni di medici e 18,1 milioni di infermieri in tutto il mondo. Gli Stati Uniti, con il 4% della popolazione mondiale, ha l’8% dei medici e il 17% degli infermieri. Tra le regioni del mondo, la densità di operatori sanitari può variare di un fattore fino a 10 volte tanto; c’è inoltre una grande variabilità nel mix di abilità. Gli Stati Uniti hanno un rapporto infermiere-medico di 4, mentre i rapporti in Cina e India sono vicini a 1.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha sottolineato l’allarmante carenza globale che corrisponde a circa 4,3 milioni di medici ed infermieri, che costituisce un deficit del 15% del numero totale di medici e infermieri di tutto il mondo. Si stima che circa 57 paesi poveri stanno affrontando una grave crisi, in quanto non disporrebbero di risorse umane sufficienti per soddisfare le esigenze minime. Infatti, alcuni paesi quali per esempio Maldive, Bhutan, Botswana e Namibia, non hanno alcuna facoltà di medicina aperta a tutti, finanziata da fonti sia statali che private. La carenza è aggravata da uno squilibrio globale tra la disponibilità di operatori sanitari e il peso del numero dei malati. Si pensi alla regione sub-sahariana, con la più bassa densità di medici e infermieri che ha il più alto carico di casi di malattia.
La distribuzione mondiale medici infermieri ostetriche nel 2011
Questi problemi sono aggravati dalla migrazione. Nel 2010 il WHO con il Codice Globale di condotta per il reclutamento internazionale del personale sanitario ha evidenziato questi problemi, con l’obiettivo di portare la consapevolezza ai paesi più ricchi, dell’importanza di aumentare l’assunzione da parte delle nazioni più povere con evidenti carenze di operatori sanitari. Tuttavia, misure più ampie, tra cui l’aumento degli investimenti, una migliore formazione ed una migliore gestione delle risorse umane, sono necessarie per affrontare le carenze in entrambi i paesi sia ricchi che poveri.
Gli squilibri internazionali sono rispecchiati anche dalla distribuzione iniqua all’interno di quasi tutti i paesi. Popolazioni rurali povere e remote, spesso non sono in grado di attrarre o trattenere gli operatori sanitari. Ci sono prove che un aumento del numero di professionisti può essere mantenuto nelle zone rurali attraverso politiche di miglioramento nel settore dell’istruzione (sedi scolastiche medico e infermieristico, politiche di ammissione, borse di studio, il “bonding” nel quale si richiede un periodo di servizio in una zona rurale dopo che il tirocinio è completo) e del settore sanitario (difficoltà di retribuzione equa, presenza di scuole-nido aziendali e lo sviluppo della carriera professionale). Molti paesi non riconoscono culturalmente la necessità all’attuazione di queste politiche o non sono in grado economicamente di realizzarle. Di conseguenza, una soluzione pratica nelle aree svantaggiate, per esempio degli Stati Uniti, è quella di formare operatori sanitari di comunità, infermieri o altri operatori sanitari, senza il grado formativo dei medici, che svolgono molte attività tipicamente svolte dai medici. Il rovescio della medaglia di questa negligenza tipicamente rurale è l’eccessiva concentrazione urbana di professionisti della salute, che possono generare altri problemi, come le procedure mediche non necessarie, inutili e costose.
Nonostante le affermazioni diffuse del diritto alla salute, si stima che almeno 1 miliardo di persone non hanno accesso ad un operatore sanitario qualificato. Milioni di persone operano come tutori della salute non retribuiti, in maggioranza donne, di cui il contributo-apporto personale ed i diritti umani sono spesso ignorati.
LE FORZE CHE DETERMINANO IL CAMBIAMENTO GLOBALE
Vi è una crescente domanda e concorrenza per gli operatori sanitari a livello globale. Il detto “no health without a workforce”(“non c’è salute senza una forza lavoro adeguata”) è sempre più riconosciuto come una verità universale. Anche se non c’è consenso unanime su questo argomento, alcuni ricercatori negli Stati Uniti stanno prevedendo una carenza di 85.000 medici entro il 2020 e 260.000 infermieri entro il 2025. I paesi con economie in rapida crescita, come India, Cina, Brasile e Sud Africa, vogliono operatori sanitari sempre più qualificati, mentre nei paesi più poveri del mondo rimane una carenza critica.
Almeno cinque forze stanno plasmando l’offerta e la domanda globale.
La prima è costituita dalle principali transizioni, modifiche e cambiamenti demografici ed epidemiologici, spostamento del carico della disabilità, che stanno contemporaneamente dilagando in molti paesi. L’invecchiamento demografico della popolazione, sempre più urbanizzata e più mobile. Il rischio epidemiologico, le malattie infettive trasmissibili, sono dovute all’aumentata mobilità enunciata precedentemente. Le cause legate alla nutrizione e le cause di morte legate alla maternità. L’onere della disabilità attribuibile a disturbi di salute mentale, l’insufficienza muscolo-scheletrica e le malattie croniche in rapida crescita. Vi è un urgente bisogno di ridisegnare la maggior parte dei sistemi sanitari per affrontare queste sfide.
In secondo luogo, le persone oggi sono più istruite, più assertive, godono di maggiore accesso alle informazioni. I professionisti non sono più l’unica fonte di conoscenza medica o in merito allo stato di salute, di conseguenza, il loro rapporto con i loro pazienti sta cambiando. Si ritiene che il cambiamento sia rivolto verso la condivisione del processo decisionale medico e alla responsabilizzazione alla propria salute. Alcuni hanno definito questo atteggiamento “coproduction of health”(“coproduzione di salute”). Le prove dimostrano che l’impegno del paziente (compliance) può portare ad un migliore utilizzo delle risorse ed al miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria. Storie significative di assistenza guidata del paziente stanno emergendo, come ad esempio il rapporto dei pazienti malati di insufficienza renale a Jönköping, in Svezia, ai quali viene conferito il trattamento dialitico: questi decidono autonomamente durata e frequenza del trattamento (vanno e vengono dall’apparecchio-rene-artificiale a loro discrezione), con il risultato che la qualità delle cure è migliorata ed i costi sono ridotti allo stesso tempo.
In terzo luogo, la rivoluzione nel campo delle bio-scienze e delle tecnologie dell’informazione-comunicazione continuerà a generare molti nuovi sistemi diagnostici, vaccini e farmaci. L’espansione dei kit delle nuove strumentazioni è probabile che inaugurerà una maggiore specializzazione professionale. Allo stesso tempo, le nuove tecnologie possono anche aprire opportunità di de-professionalizzazione e di decentramento. Molti regimi diagnostici e terapeutici non possono richiedere ai professionisti di essere coinvolti in tempo reale e le tecnologie mobili potrebbero consentire ai lavoratori laici o anche ai pazienti di agire o rendersi disponibili in modo più efficace a distanza dal medico.
Infine, due forze politiche contrastanti influiranno su tutti gli aspetti del lavoro degli operatori sanitari. Le prime sono: Le forze del mercato, intrinsecamente parte del sistema sanitario, con la spesa sanitaria ora pari al 10,1% del prodotto interno lordo mondiale; si pensi che il settore sanitario gira su più di 6.600 miliardi di dollari ogni anno. Gli individui ed i consumatori sono legati ai mercati della salute e c’è un sovrapprezzo o “valore-aggiunto” sulla capacità e la volontà degli operatori sanitari, con le aziende e le competenze di gestione per lavorare nei mercati, elaborare incentivi, procedure di controllo e consegnare i risultati e gli obiettivi ai consumatori nei sistemi amministrati. A queste forze si contrappongono le seconde, forze politiche per definizione: sono le forze compensative di giustizia sociale che spingono per l’equità nella salute come diritto umano fondamentale. Vi è una crescente domanda sociale per l’equità nella salute, compresa la copertura sanitaria universale. L’etica universale secondo la quale nessuno, per quanto povero, dovrebbe soffrire inutilmente per dolori evitabili o dovrebbe morire prematuramente sta guadagnando consensi in tutto il mondo. Tali forze sociali impegneranno cittadini e comunità ad influenzare i fattori determinanti sociali ed ambientali ad una più ampia concezione globale della salute.
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RIPERCUSSIONI SUI PROFESSIONISTI DELLA SALUTE
Tutte queste forze garantiranno che la futura domanda di professionisti della salute non sarà semplicemente più la stessa. Ogni forza in campo farà richieste di diverse tipologie di lavoratori con competenze rilevanti.
Gli spostamenti demografici ed epidemiologici e le variazioni del carico della disabilità significheranno che i sistemi sanitari e gli operatori sanitari dovranno pervenire nelle case e nelle comunità. Il lavoro di squadra che coinvolge non professionisti e laici diventerà ancora più importante. La migliore comunicazione con un pubblico sempre più colto ed informato sarà essenziale, in modo che le misure per promuovere la salute e prevenire le malattie possono influenzare i comportamenti individuali e lo stile di vita, così come le forme di macro-politiche-alimentari come la restrizione di sale o il contenuto di grassi aggiunti nei cibi.
Nuovi sistemi terapeutici dovranno gestire le nuove biotecnologie fornite nell’ambito del cambiamento del rapporto medico-paziente. La tecnologia consentirà il monitoraggio e l’intervento a distanza. Anche se i professionisti sanitari avranno il supporto avanzato delle tecnologie dell’informazione, saranno necessarie nuove competenze per validare, sintetizzare ed applicare praticamente le decisioni che sono derivate da un sovraccarico di informazioni disponibili.
Infine, tutto il lavoro professionale sarà incorporato nel mercato complesso e negli ambienti sociali, caratterizzate da tutte le loro ambiguità e tensioni. La logica giustizia sociale, per esempio, sottolinea l’importanza di capire le problematiche sociali, portando la nuova domanda per i lavoratori della sanità pubblica che saranno e dovranno essere in grado di gestire la collaborazione in tutti i settori. Gli obiettivi commerciali, invece, richiedono attività e qualità manageriali e la capacità e la volontà di lavorare nei sistemi basati sulle leggi di mercato.
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FRONTIERE DELLA RIFORMA DELL’ISTRUZIONE
Tutti questi cambiamenti sono riuniti nel fermento di nuove idee ed azioni rivolte alla formazione degli operatori sanitari. La Commissione per la formazione dei professionisti della salute per il 21° secolo ha portato molte di queste idee di condivisione di competenze, sistemi di pensiero e di scopo sociale, tutte insieme in un quadro di cambiamenti didattici e istituzionali. La commissione propone che ci muoviamo in una terza generazione di istruzione “basata sul sistema”. Il Rapporto Flexner, scritto da Abraham Flexner nel 1910, aveva introdotto una base scientifica nella formazione medica in Nord America, che era precedentemente assente, portando alla chiusura di molte scuole di medicina. Sulla prima generazione di Flexner della scienza basata sulla riforma curriculare nelle università, muovendosi attraverso la seconda generazione di problem-based learning con la crescita dei centri accademici, la Commissione propone una terza generazione di riforme che sono basate sulle competenze nei sistemi sanitari accademici (cioè , i sistemi sanitari che forniscono formazione professionale in una varietà di impostazioni proprie del servizio). L’enfasi sulle competenze va oltre la pedagogia di riesaminare le competenze necessarie per un sistema sanitario che cambia. La sincronizzazione di sistemi educativi e sanitari accademici in grado di migliorare l’integrazione orizzontale della formazione dalla laurea a livello clinico-pratico e l’integrazione verticale di cure terziarie nei luoghi di insegnamento del pronto intervento.
Competenze basate sulle competenze
Dato che tutti questi cambiamenti imminenti, richiedono una rivalutazione continua delle competenze relative ai contesti locali, si dovrebbe pilotare un processo di apprendimento che conserva le pregevoli vecchie abilità, che contemporaneamente scarta procedure obsolete ed aggiunge nuove funzionalità. Anche se ci sono stati sforzi di creare un’unica competenza universale, non ci può essere un solo standard per tutti i professionisti della salute in un mondo di 200 paesi in cui il peso della malattia e la capacità dei sistemi sanitari variano enormemente. Il reddito medio nazionale, nei paesi più ricchi ed in quelli più poveri, differisce di un fattore superiore a 300 (da 271 dollari in Burundi a 98.081 dollari in Norvegia), le spese di assistenza sanitaria variano di un fattore superiore a 600 (da 14 dollari in Eritrea ad 8.608 dollari negli Stati Uniti). Il riconoscimento di queste differenze non implica il fatto che si debbano scartare i requisiti di competenze di base; ci sono infatti dei requisiti che possono e devono essere richieste dagli stessi professionisti della salute, indipendentemente dal paese. Anche se l’accento sulla malattia, la tecnologia, i sistemi di servizio ed il finanziamento sarà necessariamente variabile tra paesi e regioni, tutte le competenze locali devono attingere al bacino comune di conoscenza globale, e tutto l’apprendimento professionale deve progredire lungo il continuum di educazione scientifica di base per l’applicazione della conoscenza nei sistemi sanitari accademici, che combinano i sistemi educativi e sanitari.
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La modifica dei ruoli
Nuovi ruoli si stanno già evolvendo tra i diversi quadri di operatori sanitari. La delimitazione delle responsabilità e dell’autorità di diverse professioni è mutevole. Nuove tecnologie e pratiche consentiranno ad alcuni operatori sanitari – tecnici di imaging, endo-scopisti infermieri, assistenti medici, e simili – a lasciare competenze e qualifiche precedentemente svolte per competenze e qualifiche superiori. Molta innovazione in tali ruoli si svolge in paesi a basso reddito e con reddito medio in cui la scarsità di risorse ha spinto alcune innovazioni notevoli a far fiorire diverse professionalità. In Mozambico, i tecnici di chirurgia – sono soprattutto infermieri con formazione chirurgica supplementare – eseguono quasi tutti i parti cesarei, con risultati che sono buoni ed equiparabili a quelli osservati quando la procedura è eseguita da medici, inoltre eseguiti con un costo molto più basso. In Pakistan “donne operatrici sanitarie” hanno dimostrato la capacità di influenzare la promozione della salute e di erogazione delle cure nei villaggi. Gli operatori sanitari comunitari, come quelli presenti in Bangladesh, stanno contribuendo a una migliore sopravvivenza dei bambini in molti paesi.
Lavoro di squadra
Il lavoro di squadra sarà fondamentale per la buona gestione dei sistemi sanitari. Un’ipotesi ragionevole è che la formazione insulare (che si contrappone a quella globalizzata) per le singole professioni non promuove a sufficienza la comprensione, il rispetto e la conoscenza delle professioni alleate in un “team di salute”. L’attuale modello di formazione professionale – in cui i membri di ciascuna professione sanitaria sono addestrati in isolamento dagli altri fino a che si riuniscono il luogo di lavoro, dove sono tenuti a svolgere le proprie funzioni come delle squadre – deve essere riesaminata con l’obiettivo di inculcare competenze di cooperazione e collaborazione, attraverso la formazione inter-professionale e trans-professionale, in maniera che i professionisti siano addestrati ad essere membri di team sanitari più vasti.
Le innovazioni in Apprendimento: La formazione on-line
Le innovazioni in Apprendimento
Siamo sulla cresta di un’ondata di innovazioni nella formazione dei professionisti della salute. Recentemente, massicci corsi aperti online (MOOCs), forniti da aziende come Coursera, MIT-Harvard EDX, Udacity, e iTunes U, hanno catturato l’attenzione globale. I corsi on-line di informazione di massa basati sulla tecnologia possono espandere il tempo per i nuovi metodi di insegnamento, come la “classe capovolta”, in cui la sequenza di lezioni e compiti a casa è invertita. Materiali online possono essere considerati come compiti a casa, interagendo prima tra pari-corso e poi con delle interazioni con il proprio mentore-insegnante, con l’obiettivo di rafforzare il processo di apprendimento nella classe-virtuale. Alcune delle innovazioni provengono fuori dal campo tradizionale della salute, ad esempio, la Khan Academy, un’organizzazione in linea educativa che ha avuto inizio con l’insegnamento on-line di matematica della scuola media e del liceo, ha collaborato con la Scuola di Medicina di Stanford “per fornire gratuitamente contenuti di salute e medicina a chiunque, dovunque “( www.khanacademy.org / socio-content / stanford-medicina ). Altre innovazioni provengono dal campo della salute, come ad esempio Popoli-uni e l’Istituto per Healthcare Improvement Scuola Aperta, un’iniziativa guidata da studenti che in 3 anni è cresciuta fino a includere 628 capitoli in 65 paesi. I gruppi Ospedalieri, come il Nord Shore-Long Island Jewish Health System di New York, hanno creato nuove scuole di medicina. Uno studio delle facoltà di medicina africane ha dimostrato quanta innovazione sta emergendo. Il gran numero di nuove scuole mediche private in Brasile ed in India è un ulteriore sviluppo – anche se è guidato da scopi commerciali, ma che comunque soddisfa le aspirazioni di molti giovani.
Non tutte queste riforme educative procederanno senza intoppi. Ci sono grandi preoccupazioni circa la qualità delle competenze e dei sistemi di erogazione dei servizi in tutto il mondo. Queste preoccupazioni sono amplificate da incentivi commerciali che privilegiano il profitto piuttosto che obiettivi di salute. La crescita esplosiva della formazione medica privata (più di tre quarti delle nuove scuole di medicina che sono stati aperti nel 2000 erano private piuttosto che pubbliche) fanno riferimento di nuovo all’era pre-Flexner, durante la quale molte scuole di bassa qualità sono state poi costrette a chiudere. Un’altra preoccupazione è che i cambiamenti di ruoli professionali – denominati “spostamento-compito”, “ripartizione dei compiti” o “cambia skill-mix” – non sono spesso riusciti in passato, a volte hanno compromesso la qualità dell’assistenza sanitaria e della sicurezza. Inoltre, ci possono essere casi in cui nuove conoscenze impongono che le attività devono essere spostate a specialisti piuttosto che ai lavoratori meno qualificati. Vi è, tuttavia, già prova che per quanto riguarda i fattori che portano al successo – questo è ottenibile solo se i ruoli sono ben definiti e se i lavoratori sono ben addestrati, hanno accesso a riqualificazione, aggiornamento e possono fare riferimento ai pazienti ed ai colleghi più esperti. Il lavoro di squadra è un processo auspicabile per il risultato, ma abbiamo poche prove sulle tipologie di programmi scolastici medici, modelli di ruolo, o attività extrascolastiche che possono coltivare le qualità che promuovono lo stesso lavoro di squadra. L’ondata di nuovi metodi di apprendimento e nuove scuole mediche è troppo recente per consentire di trarre conclusioni circa il loro effetto.
L’aspetto più importante è che la formazione dei professionisti della salute deve riflettere i diversi ruoli (diversi ma complementari) che i professionisti svolgono nel sistema sanitario. Oltre la semplice produzione di funzionari, devono servire un determinato sistema di assistenza sanitaria, l’istruzione deve produrre anche ricercatori e scienziati, dirigenti e agenti di cambiamento, politici e dirigenti sanitari. Ecco perché la Commissione ha sostenuto una terza fase educativa di “apprendimento trasformativo”. La prima, fase informativa fornisce infatti le informazioni con le quali si può prevedere di creare un esperto. La seconda, fase formativa inculca valori e comportamenti per la produzione di membri di una professione. Il Learning trasformativo, la terza fase, promuove lo sviluppo di leader e agenti di cambiamento che sono in grado di impegnarsi nella trasformazione dei sistemi sanitari. Si può ipotizzare che il processo di apprendimento misto introdotto da MOOCs, coinvolgendo aule capovolte, l’interazione tra pari, mentoring individuale, e l’identificazione dei problemi interattivi e di problem solving, promette di contribuire ad accelerare la transizione dell’insegnamento da informativo-formativo a quello trasformativo. Mentre molti professionisti eseguono il lavoro di routinized, gli altri devono anche superare le funzionalità per servire come leader nella navigazione tra i cambiamenti del sistema sanitario esistente.
Per fare ciò, le professioni sanitarie dovranno superare la tensione di fondo tra le forze sociali e quelle di mercato. Ad esempio, c’è una tendenza ad instillare la “responsabilità sociale” della formazione medica nelle scuole. Allo stesso modo, le scuole commerciali devono raggiungere livelli accettabili di competenza. La missione sociale è importante per le società ed i governi che cercano di migliorare la salute di tutte le persone. Tuttavia, la salute è anche un business finanziario. La soluzione dei problemi di salute – l’accesso, il rapporto tra la qualità ed i costi – devono essere tutti affrontati dai professionisti della salute, con prospettive più ampie nei loro cuori e nelle loro menti.
La resistenza al cambiamento può essere prevedibile. Dopo tutto, tantissimi si guadagnano da vivere e traggono profitto grazie allo status quo. Questo potrebbe essere il motivo per cui i politici del passato hanno trovato più facile ridisegnare i servizi che ridisegnare i ruoli. Ci sono forze potenti che delimitano la responsabilità, il privilegio, e l’autorità.
Il cambiamento, però, è già in corso e c’è grande energia e slancio, più che in passato. Gli educatori di operatori sanitari devono cogliere l’opportunità di produrre leader di trasformazione che hanno la motivazione e la capacità di plasmare il futuro – oppure essi stessi verranno plasmati da esso.
Tratto da The New England Journal of Medicine
